……………….……………. ……………….., …………

Imię i nazwisko wnioskodawcy miejscowość, data

- rodzica kandydata

 

……………………………………

 

……………………………………

Adres do korespondencji

 

 

Dyrektor

Szkoły Podstawowej *

Zespołu Szkolno-Przedszkolnego*

 

w ………………………………….

 

 

Wniosek o przyjęcie dziecka do pierwszej klasy

szkoły podstawowej (dotyczy uczniów spoza obwodu szkoły)

 

  1. Dane osobowe kandydata i rodziców /opiekunów

 

(Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi)

1.

Imię i nazwisko kandydata

 

 

2.

Data urodzenia kandydata

 

 

3.

PESEL kandydata

W przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

 

4.

Imiona i nazwiska rodziców /opiekunów kandydata

 

Matki

 

 

Ojca

 

 

5.

 

Adres miejsca zamieszkania rodziców/opiekunów i kandydata

 

 

Kod pocztowy

 

 

Miejscowość

 

 

Ulica

 

 

Numer domu /mieszkania

 

 

6.

 

Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców /opiekunów kandydata – o ile je posiadają

 

 

Matki

Telefon do kontaktu

 

 

Adres poczty elektronicznej

 

 

Ojca

Telefon do kontaktu

 

 

Adres poczty elektronicznej

 

 

__________________

* niepotrzebne skreslić

  1. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata

do szkół podstawowych na terenie Gminy Rudziniec

 

Jeżeli wnioskodawca chce skorzysta

z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej szkoły podstawowej, prowadzonych przez Gminę Rudziniec, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy tych szkół, w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych

 

 

  1. Pierwszy wybór

 

Nazwa szkoły ……..…………………………………………………………………………………….

 

Adres szkoły ……..……………………………………………………………………………………..

 

 

  1. Drugi wybór

 

Nazwa szkoły ……..…………………………………………………………………………………….

 

Adres szkoły …………………………………………………………………………………………..

 

  1. Informacje o spełnieniu kryteriów zawartych w statucie szkoły

 

* We właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z kryteriów wstaw znak X

Lp

Kryterium

Tak *

 

Nie *

1.

Kontynuowanie edukacji szkolnej przez rodzeństwo kandydata ubiegające się o przyjęcie do szkoły

 

 

2.

Miejsce pracy rodzica kandydata w obwodzie szkoły

 

 

 

3.

Zamieszkanie na terenie Gminy Rudziniec

 

 

 

 

Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów wymienionych w punkcie …….

 

 

 

  1. Zapewnienie dziecku odpowiednich warunków

 

 

W celu zapewnienie dziecku, podczas pobytu w przedszkolu, odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod opiekuńczo-wychowawczych przekazuję poniżej, uznane prze siebie za istotne, dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka: …………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

 

 

 

Oświadczenia wnioskodawcy

 

 

  1. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.

 

  1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym i realizacją obowiązku szkolnego zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)

 

 

 

………………………… …….……………………………

data czytelny podpis rodzica

 

 

Pouczenie

  1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (tekst jednolity: Dz. U. z 2004r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm)

  2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor szkoły podstawowej, do której wniosek został złożony.

  3. Zgodnie z art. 233 1 Kodeksu karnego – kto, składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

 

 

 

Załączniki:

  1. Karta zgłoszenia dziecka do świetlicy szkolnej *

  2. Oświadczenie dot. lekcji religii / etyki *

  3. Wniosek o objęcie dziecka dodatkową nauką języka mniejszości narodowej – niemieckiej *

 

__________________________

* podkreślić składany(e) załącznik(i)

 

 

 

Załącznik do wniosku o przyjęcie dziecka do szkoły podstawowej

 

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ

W ROKU SZKOLNYM 20…../20…..

 

 

 

Nazwisko i imię dziecka ……………………….…………………………… klasa ………………

 

Data i miejsce urodzenia dziecka …………………………………………………………………

 

Nazwisko/nazwiska i imiona rodziców (prawnych opiekunów) …………………………………

 

………………………………………………………………………………………………………….

 

Adres …………………………………………………………………………………………………

 

Numery telefonów ………………………………………………………………………………….

 

 

 

OŚWIADCZENIE

 

Oświadczam, że dziecko będzie przebywało w świetlicy szkolnej przed lekcjami* ……………,

 

po lekcjach do godziny ……………….

 

Po zajęciach ** dziecko

 

  1. będzie odbierane przez ……………………………………………………………………….

imię i nazwisko osoby upoważnionej

  1. proszę, aby dziecko wracało do domu samo o godz. ……………. Jednocześnie oświadczam, że ponoszę odpowiedzialność za samodzielny powrót dziecka do domu.

 

 

 

PROSZĘ ZAPOZNAĆ SIĘ Z TREŚCIĄ REGULAMINU ŚWIETLICY SZKOLNEJ

 

  1. Świetlica szkolna przeznaczona jest dla dzieci, których oboje rodzice/opiekunowie pracują i nie mają możliwości zapewnienia dziecku opieki oraz dla uczniów dojeżdżających do godziny odjazdu autobusu po zajęciach lekcyjnych.

  2. Jeśli w świetlicy są jeszcze miejsca, mogą być do niej zapisane dzieci, których jedno z rodziców/opiekunów nie pracuje.

  3. O przyjęciu dziecka do świetlicy decyduje dyrektor szkoły.

  4. Uczeń przebywający pod opieką nauczyciela w świetlicy jest zobowiązany do przestrzegania regulaminu.

 

 

 

…………………………………… ...……………………………………….

miejscowość, data czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego

 

* Należy wpisać TAK lub NIE. Przed lekcjami świetlica zapewnia opiekę dzieciom dojeżdżającym do szkoły.

** Proszę wybrać jedną z możliwości a) lub b) i odpowiednio uzupełnić.

Załącznik do wniosku o przyjęcie dziecka do szkoły podstawowej

 

………………………………………. ………..……......, ……………

Imię i Nazwisko rodzica/opiekuna kandydata miejscowość, data

 

……………………………………………

Adres do korespondencji

 

……………………………………………

 

 

 

 

Dyrektor

Szkoły Podstawowej

 

im. ……………………………….

 

w …………………………………

 

 

 

 

OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA

W SPRAWIE UCZĘSZCZANIA DZIECKA

NA LEKCJE RELIGII / ETYKII

 

 

Ja ………………………………………………………………………………………

(imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna)

zgodnie z § 1 rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 14 kwietnia 1992 r. w sprawie warunków i sposobu organizowania nauki religii w publicznych przedszkolach i szkołach (Dz. U. Nr 36, poz. 155 z późn. zm.), niniejszym:

 

wyrażam wolę, aby mój syn/moja córka

 

 

 

……………………………………..……...……………………..……………………………...

(imię i nazwisko dziecka)

 

ur. ………………………………., zam. …………………………………………………………..

 

uczeń/uczennica* klasy ........... uczestniczył/uczestniczyła* w lekcjach religii / etyki*,

 

w trakcie nauki w Szkole Podstawowej w ………………………..

 

 

 

 

…………………………………………….

(czytelny podpis rodzica / prawnego opiekuna)

 

 

* właściwe podkreślić

 

 

 

Załącznik do wniosku o przyjęcie dziecka do szkoły podstawowej

 

………………………………………. ..…………......, ...………

Imię i Nazwisko rodzica/opiekuna kandydata miejscowość, data

 

……………………………………………

Adres do korespondencji

 

……………………………………………

 

 

 

 

Dyrektor

Szkoły Podstawowej

 

im. ……………………………….

 

w …………………………………

 

 

Wniosek

 

Ja ……………………………………………………………………………………………….

(imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna)

zgodnie z rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 14 listopada 2007 r. w sprawie warunków i sposobu wykonywania przez przedszkola, szkoły i placówki publiczne zadań umożliwiających podtrzymywanie poczucia tożsamości narodowej, etnicznej i językowej uczniów należących do mniejszości narodowych i etnicznych oraz społeczności posługującej się językiem regionalnym” (Dz. U. Nr 214 poz.1579 z późn. zm.)

 

uprzejmie proszę o objęcie mojego syna/mojej córki ………………………………………...

(imię i nazwisko dziecka)

 

ur. ………………………………, zam. ……………………………………………………………..

 

dodatkową nauką języka mniejszości narodowej – niemieckiej

 

 

 

 

………………………………………………………………

(Czytelny podpis rodzica/ prawnego opiekuna)

szukaj na stronie

Szkoła Podstawowa w Rudnie